Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt.
|
| *: | |
| *: | |
| *: | |
| *: | |
| *: | |
| *: | |
| : | |
| Sie sind…*: | |
|
|
| Leiden Sie an Problemen der Atemwege? Asthma, Bronchitis?*: | |
| Hatten Sie je Brustschmerzen oder Herzrhythmusstörungen bei körperlicher Belastung?*: | |
| Ist bei Ihnen eine Lungen- oder Herzkrankheit bekannt?*: | |
| Haben Sie ein Knochen- oder Gelenkproblem, welches sich unter körperlicher Anstrengung verschlechtern könnte?*: | |
| Sind Sie zuckerkrank?*: | |
| Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein? Blutverdünner/Bluthochdruck/Herzstärke?*: | |
| : | |
|
| Sind Sie gegen Unfall versichert?*: | |
|
| *: | |
|
| : | |
|
|
|
| Bitte AGB bestätigen*: | |
| Prüfziffer: |
|
|
| |
|
|